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      “护士须知|临床补液总结”供考生参考,更多关于初级护师考试信息,请访问考试吧初级护师考试网或微信搜索“万题库护师考试”。

        补液流程及原则

        1. 液体量:正常成年人每日需要40-50ml/kg液体摄入,卧床患者每日入量不能少于35ml/kg,对于发热患者,体温大于37度,每升高一度,液体消耗量增加5ml/kg。

        2. 电解质:正常人每日需要钠4.5g,钾4-6g,钙1g。

        3. 能量:术前及术后临时补液均以白液为主,无需过分关注能量摄入,即使关注也无法满足。胃肠道术后病人及术后7日内无法恢复正常饮食者需要TPN。

        4. 术前补液适用于禁食禁水超过8h的患者,为了防止低血糖及低血容量等情况的发生,对于中午12点以后才能上台手术以及一般情况较弱的病人,我们需要适当予以补液。

        5. 当补液超过1500ml需适量加入胶体,晶体及胶体比例为3:1到4:1为宜,胶体量不能超过总液量的1/3。

        正常输液速度,每500ml液体需120到150min。例如:

        一个70kg无基础病患者,全量补液需2500-3500ml,如果患者返回病房时间较晚,需要适当减少当日液体入量:假设患者为晚8点以后返回病房,到次日上午9点的12h间,补液量就不要超过3000ml,其中包括1000ml葡萄糖氯化钠、3支氯化钾、1-2支葡萄糖酸钙即可,其他液体以5%或10%葡萄糖溶液及胶体液补充。

        对于术前补液患者,1000ml葡萄糖氯化钠、2支氯化钾、1支葡萄糖酸钙可满足绝大多数情况。

        举例

        前面说的都是补液的基本原则,这里举个例子,某病人手术顺利安返病室,老大还在手术,小弟小妹独守病房,可以简单设计补液医嘱:

        第一组液体:

        500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙;

        第二组液体:

        500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙;

        第三组液体:

        羟乙基淀粉(万汶)500ml;

        第四组液体:

        500ml10%葡萄糖

        体重较大的病人可以再加500ml葡萄糖;以上足以应付护士姐姐的催促了:)

        注意事项

        1. 重视围手术期评估,严格评估心脏及肾脏功能(Echo及Cr),术前营养状况(体重及Alb值),必要时查NT-ProBNP及心肌酶谱。

        2. 注意术后定期复查血常规及肝肾功能,留取基线数据,根据电解质水平调整补液参数,见尿补钾(尿量少于40ml/h需谨慎慢速补钾,尿量少于10ml/h禁止静脉补钾!!!),每500ml晶体液内最多加2.25g氯化钾(一支半),晶体液内氯化钠浓度不能超过3%,即500ml葡萄糖氯化钠内最多加10支浓钠。

        3. 对于存在心律失常患者,血钾不能低于4.0mmol/L,恢复正常进食后尽早开始口服补钾。

        4. 对于糖尿病患者,补液需适当予胰岛素入液,1:4初始比例【胰岛素(U):葡萄糖(g)】,每袋液后测血糖,调整胰岛素剂量。胰岛素为经验性治疗,禁止大剂量随意入液,血糖可高不可低。

        5. 低白蛋白血症会导致伤口延迟愈合,Alb低于25g/L可考虑静脉输注适量人血白蛋白。

        6. 关注术中出血及术后引流情况,关注血色素、红细胞压积及凝血指标,Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流动力学不稳定时需尽快联系输血科申请RBC及血浆。

        7. 注意评估血流动力学及组织灌注。这个多为重症医学理论,需要动脉血压及中心静脉压检测,外科病房没有条件,但值班时经常会遇到病人心率增快的情况,对于低年资医师十分棘手,如果想当然的认为是容量不足,而加快补液速度,很可能会出现问题。

        遇到心率增快的病人,首先要排除是否存在镇痛不足、体温升高等常见原因,然后评估灌注情况:最方便准确的是尿量检测及血气数据,床旁测肘静脉压在外科不推荐,如果尿量大于40ml/h(1000ml/day)、BE不低、乳酸不高,则不存在灌注不足表现,无需加快补液速度并继续观察。

        如果不能确定,可以行简单的容量负荷试验,250ml平衡盐溶液30min内快速输入,观察心率、血压的变化,确定存在容量反应性可以继续加快补液速度。

        补液细节一

        补钾补钙不成功,别忘了补镁

        补钾口服后一般在 72 h 后血钾即上升,如果服后 96 h 血钾仍未上升,则应怀疑有镁缺乏。

        这是因为当镁离子缺乏时,Na+-K+-ATP 酶不被激活,肾小管细胞则不能泵入 K+ 和泵出细胞内 Na+,可能导致肾脏排钾过多。

        所以此时即使补钾,也是做无用功。

        同时,低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放,造成低钙血症,所以低钙血症的患者,也要考虑是否由于镁缺失引起,而同时给予补镁。

        补镁方法

        如果血镁低于 0.5 mmol/L(正常值为:0.75-1.02 mmol/L),则应给予补镁。

        肌注法:25% 硫酸镁 2 mL肌注,第 2 天注射 2 次,第 3 天注射 1 次。

        口服:10% 的硫酸镁口服,3 g/次,每 6 小时 1次,共服 4 次。

        补液细节二

        体温升高,补液增加

        体温每升高 1℃,人的代谢上升 13%,也就是心率 8-12 次/min,呼吸 3~4 次/min,蒸发上升 0·1 g/kg·h 或 2~3 g/kg·d。

        而体温大于 37℃ 时,每升高 1°C,皮肤水分蒸发增加 3~5mL/kg,所以相对的补液也应该增加。

        这样估算下来,体温 41 ℃ 时,每日需增加补液 600~1000 mL。

        但是,体温低时,每下降 1 ℃,能量消耗下降 5%~6%,仅是上升的一半。

        补液细节三

        补钾时可参考尿量

        临床上总在说「见尿补钾」,所谓「见尿补钾」旨在明确患者是否伴有肾功能衰竭,以防「补进去,出不来」,而出现高血钾。

        而「见尿补钾」也并非有尿就行,还要求尿量大于 40 ml/h,如果没有超过就继续补液,直到尿量达到后再补钾。

        除此之外,临床上还常说「多尿多补,少尿少补」,而具体多补、少补到什么程度呢?

        其实,人体代谢钾的能力大概为尿液:1 g/500 mL,根据尿量可以估测出每天的排钾情况,而调整补钾量。

        补液细节四

        酸中毒时要避免矫枉过正

        严重酸中毒时,其目标并非是将 PH 纠正到正常范围(7.35~7.45)。而是纠正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 为 20 即可。

        且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低,故可能需要的碳酸氢钠并不多。

        而为避免酸中毒纠正过快、过度,需先注射总量的 50%,待 HCO3 水平升高后再加以调整。

        补液细节五

        由尿量看补液量

        肾功正常的患者,补液量可以通过尿液反应:

        成人均匀地维持每小时尿量 1ml/kg·h。尿量过少应加快补液;过多则应减慢不补液速度。

        而有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人,则要求偏少。

        补液细节六

        患者出汗后,补液要增加

        若环境超过 30 ℃,人体会出汗,一般中度的出汗,会湿透一套衬衫的量,出汗量大概为 500-1000 mL,重度出汗可达 300 mL/h。

        所以,患者如果大量出汗,也要注意及时给予补液。

        而除了出汗以外,气管插管也会增加患者的蒸发量,通过呼吸蒸发会上升 2-3 倍,达 1000 mL。

        补液细节七

        输血冲管,糖 or 盐?

        对于输血冲管的问题,大家可谓众说纷纭,有的人坚持用盐水保险,而有的人则认为糖盐都可。

        而根据《临床输血技术规范》:

        输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道;血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

        这是因为,所输的血液加入葡萄糖或其他药物,就算是等渗糖水,可能诱发溶血或输血反应。

        补液细节八

        输蛋白也要看看身体「饿不饿」

        输白蛋白的同时,也要注意机体的热量给予是否充足,因机体在饥饿时会把蛋白当做能量消耗掉,此时即使输进去也白输了。

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